A notícia recente de demissão de 80 funcionários do Itaú por utilização indevida do plano de saúde gerou grande impacto no ramo. De acordo com a instituição bancária, os trabalhadores agiram de má-fé, solicitando reembolsos de consultas e procedimentos sem fundamento devido, fatos denunciados depois do esforço em investigar e combater tais atitudes pela administração das operadoras de saúde.
Comenta o presidente da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB), Alessandro Acayaba de Toledo, advogado especialista em Direito e Saúde:
“A decisão do banco não demonstra apenas uma preocupação com o comportamento de seus trabalhadores, mas especialmente cria um alerta geral a todos que custeiam o plano de saúde para si e seus empregados, pois a fraude, que penaliza inicialmente a operadora, ao final, condena o caixa da empresa e compromete a manutenção do benefício àqueles de boa fé”
A pesquisa ANAB de Assistência Médica revelou que 83% dos brasileiros valorizam, desejam ou temem perder seu plano de saúde, enquanto 47% dos brasileiros entrevistados prefeririam ajustar seu orçamento pessoal do que perder o benefício. Esses fatos demonstram o prestígio e preocupação que os brasileiros depositam na assistência médica particular.
Diante disso, o Presidente da ANAB alerta que a fraude cometida pelos beneficiários afeta toda a cadeia do plano de saúde, pois os prejuízos causados serão repassados nos valores a serem cobrados dos beneficiários. Nesse sentido, é preciso entender que os valores envolvidos na assistência médica particular levam em conta manutenção, procedimentos, profissionais da saúde envolvidos em todo o plano e coberturas, sendo as fraudes fator prejudicial a toda essa estrutura.
Assim, a fim de se guardar a boa-fé e combater as fraudes, o beneficiário deve estar ciente de todas as características e cobertura do seu plano. Argumenta Alessandro Acayaba de Toledo, Presidente da ANAB:
“Existem planos médicos e odontológicos. Em cada um deles, o beneficiário deve escolher a segmentação assistencial, identificar qual a cobertura mínima incluída, conhecer a rede de prestadores de serviço; escolher a região geográfica que atenda suas necessidades, e por fim, o custo do benefício, já que é preciso se organizar para que o plano de saúde seja viável”O contrante do plano deve preencher detalhadamente sua Declaração de Saúde, informando todas as suas doenças e lesões preexistentes, para fins de determinar a cobertura, bem como para análise das carências.
Segundo a legislação pátria, os prazos máximos de carência nos planos de saúde são:
- Urgência e Emergência: 24h
- Consultas e Exames Simples: 30 dias
- Cirurgia e Internação: 180 dias
- Parto: 300 dias
- Doenças preexistentes: 24 meses
Portanto, é importante ter em mente o mutualismo presente nos planos de saúde, característica em que todos os beneficiários arcam e contribuem para a manutenção do benefício, de forma cooperativa, sendo a fraude, má-fé e uso indevido do plano uma verdadeira afronta a todos os beneficiários. O agir de forma correta do beneficiário, especificando sua condição de saúde com verdade e não criando falsos quadros clínicos, não emprestar carteira de plano de saúde e seguradora, são demonstrações não só de honestidade, mas se mostram como fator que evita rescisão contratual unilateral e fraudes.
FONTE: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/fraudes-em-planos-de-saude-todos-os-beneficiarios-acabam-pagando-a-conta-alerta-anab